ふりがな

男

・

女

ローマ字氏名（パスポートと同じもの）

お名前

生年月日

西暦　　　　　　　　年　　　　　　月　　　　　　日

希望発着地

参加コース

東京

A ・ I

ふりがな

(〒　　　　　‐　　　　　　　)

現住所

TEL：

FAX：

e-mail：

日中連絡先

TEL:

観戦予定競技

部屋割希望

　一人部屋希望　　　　有　・　無

同室希望者名

渡航中の

国内連絡先

住所：(〒　　　　　‐　　　　　　　)

お名前：

続　柄：

ＴＥＬ：

旅券

(ﾊﾟｽﾎﾟｰﾄ)

有　・　無　　（お持ちでない方は、遅くともご出発の1ヶ月前までには取得してご連絡ください。）

旅券番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　発行年月日　　　　年　　　　月　　　　日

障害名

介添人

有 ・ 無

※無の方はご自身で身の回りのことができることが条件になります。

車いす利用

有 ・ 無

手動（折りたたみ 可 ・ 不可） ・ 電動（バッテリーの種類　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

車いすのお預けと受け取り場所

チェックインカウンター ・ 搭乗ゲート

機内用車いす

用 ・ 不要

機内での移動

一人で可 ・ 不可

サイズ

幅　　　（折りたたみ時　　　）×奥行　　　　×高さ　　　　cm　重さ　　　　kg

【通信欄】